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[腹盆部] 腹腔镜活体肝移植供肝切取技术要点及评价(附12例报告)

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发表于 2017-5-31 16:27 | 显示全部楼层 |阅读模式

腹腔镜活体供肝的肝脏移植技术是目前外科学界最具挑战性的制高点之一,目前国内外仅有少数几家医学中心可以开展此类手术。四川大学华西医院肝脏肝移植外科勇于创新挑战,根据近2年内完成的12例腹腔镜活体肝移植术经验,在最新一期的《中国实用外科杂志》上发表临床论著,着重讨论腹腔镜活体肝移植供肝切取手术的技术要点和应用评价,IQQA精准手术规划平台为手术团队实施腹腔镜活体肝移植评估提供了有效的工具,有力保证了供肝者的安全及供肝的质量。

  • 腹腔镜活体肝移植供肝切取技术要点及评价(附12例报告)
  • 吴泓,杨家印,魏永刚,黄纪伟,李伟,李波,曾勇,严律南
  • 中国实用外科杂志2017,37(5):559-564

关于腹腔镜下活体肝移植供肝的切取仍有许多问题亟待解决,以微创化和安全性两方面作为基本点,手术方案规划应更细致,例如如何保障供者安全及供肝质量。术前精准的影像学评估,术中肝脏游离、肝门处理、肝实质离断等方面技巧把握均必不可少。EDDA科技公司IQQA精准手术规划平台应用于各类肝移植术前术后精准评估,可提供定量化、三维立体、个体化的肝脏术前评估,使得手术前就能彻底“摸清”肝内的解剖结构。并且可以规划设计合理的布孔,进行虚拟手术切割模拟,计算准备切除和将剩余肝脏的大小,观察模拟切除后残留肝脏的管道结构的完整性,辅助医生优选出最佳的手术切除方案。

精准术前评估,精细术中操作

在保证手术安全的前提下,腹腔镜辅助活体肝移植术可缩小切口,减少腹肌横断,为供体带来益处。2015年9月至 2016年10月四川大学华西医院肝脏肝移植外科完成了12例腹腔镜下活体肝移植供肝切取术。腹腔镜手术供体选择评估基本同开腹手术一致,且要求更高。血管及胆道变异将增加手术难度和供体术中风险,可能导致供体术后出现胆道狭窄、胆漏及血栓等并发症。术前需行上腹部MRI胆管成像,应用IQQA精准手术规划平台进行肝脏及血管全量化三维重建等检查。

12例供者术前肝功能均为Child A级。术前磁共振胰胆管造影(MRCP)并应用IQQA智能三维重建技术重建病人上腹部增强CT,发现解剖变异4例,且4例病人都是3支胆管(右半肝2支)低位汇合,其中1例病人还伴有门静脉变异(门静脉右前支汇入门静脉左支,图1)。

12例受者中,年龄为7个月至48岁。基础疾病分别为乙型肝炎后肝硬化失代偿(3例),肝脏原发肿瘤(4例),先天性胆道闭锁(4例),先天性多发性肝囊肿伴肝脓肿(1例)。术前终末期肝病评分模型(MELD)评分为11.4(-2~22)分。术前Child评分7.5(5~11分)。术前移植物受体体重比(GRWR)为0.54%~3.70%(中位GRWR 0.94%)。

行腹腔镜活体肝移植供肝切除术:取平卧位,两足分开,垫高右侧腰部,术者位于右侧。术中调整为头高脚低,右侧抬高,并根据需要实时调整手术体位。左外叶及左半肝切取布孔可稍偏左(图2)。对于腹腔镜下右半肝的切取,手术团队的原则是先行肝周游离后解剖肝门。依顺序夹闭切断右肝管,全身肝素化后夹闭切断肝右动脉、门静脉右支,闭合器离断肝静右脉。最后,取下腹部小切口,快速取出供肝,剪开肝右静脉断端,灌注。

供者:12例供者的术前情况(肝功能评估及IQQA术前精准评估)和术中相关参数见表1。12例供体中,切取不包括肝中静脉的右半肝5例,左外叶3例(1例采用达芬奇机器人辅助腹腔镜),不包括肝中静脉的左半肝4例。术中失血量400(100~600)mL。所有供者术后均无并发症发生及围手术期死亡,供体住院时间4~10 d。

受者:手术时间625(405~720)min。术中失血量750(200~3000)mL。术后住院时间20(7~40)d。详见表3。例1病人术后第7天发生消化道出血,保守治疗后出血停止。第6例病人术后出现肺部感染,保守治疗后无效于术后第8天因呼吸衰竭死亡。其余病人术后顺利出院。

IQQA智能三维全量化重建技术在活体肝移植术前评估中的价值
肝脏解剖结构复杂多变,血管和胆管的变异非常常见,术前准确评估供肝血管变异情况是手术评估的关键步骤,必须筛选合适的供者并精准评估肝质量、体积、血管、胆管情况,从而根据供者肝脏的血管解剖情况制定合适的供肝切取方案。
结论:“笔者认为GRWR应>0.8%,移植物体积与受体标准肝体积比 (GV/SLV) 应> 40%。术前应对供肝进行严格的质量评价,术中应注意保护供肝流出道及流入道,并缩短供肝缺血时间。”
“笔者认为,为了保证供体的安全及供肝的质量,在一些情况下应及时中转开腹。如本文中第2例供体的门静脉右前支汇入门静脉左支,胆管右前右后支直接低位汇合至肝总管(图1)。为了精准的离断相应管道,此例病人笔者选择中转开腹。术前运用IQQA智能三维全量化重建技术对供体进行充分的评估,及时发现胆管或血管的解剖变异,则也可在术前直接选择行开腹供肝切取以保证供者的安全及供肝的质量。”

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