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[腹盆部] 肝门部胆管癌术前精准评估与手术规划有多重要?

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发表于 2017-1-23 15:58 | 显示全部楼层 |阅读模式
作者:倪其泓 张赟和 何敏 陈涛 陈炜 王坚
《中华肝胆外科杂志》20167月第22卷第7
多排螺旋CT三维重建技术在肝门部胆管癌术前可切除性评估与手术规划中的应用
本研究回顾性分析了2011年1月至2014年10月我院收治的22例肝门部胆管癌患者的临床资料,探讨了多排螺旋CT三维重建技术在术前可切除性评估与手术规划中的应用价值。
临床资料
1.一般资料:本组肝门部胆管癌患者22例,男15例,女7例,年龄44~81岁,平均年龄60.9岁。患者术前总胆红素为190.7±171.1) μmol/L.所有患者均行手术治疗且经组织病理学证实为肝门部胆管癌。患者采用64排螺旋CT扫描仪(LightSpeed VCT,GE公司,美国)进行CT平扫和增强扫描。CT图像数据以DICOM形式存储导入至IQQA-LIVER系统(EDDA技术公司,美国),由一名放射科医师和一名外科医师共同完成对肿瘤、血管、胆管和肝脏的三维重建。由一名放射科医师和一名外科医师共同完成对多排螺旋CT及三维重建图像的分析。分析内容包括肿瘤的位置、大小、是否侵犯二级以上胆管、是否累及周围血管、有无淋巴结转移和远处转移,将判断结果与术中实际情况及术后病理结果做对比。
可切除性评估与手术规划:肝门部胆管癌不可切除标准: (1)肿瘤侵犯两侧肝内胆管并超出胆管切离的极限点;(2)门静脉主干广泛浸润或包裹;(3)肿瘤超出一侧胆管切离极限点合并对侧门静脉或肝动脉浸润或包裹;(4)肿瘤超出一侧胆管切离极限点合并对侧肝叶萎缩;(5)一侧肝叶萎缩合并对侧门静脉或肝动脉浸润或包裹;(6)超出肝十二指肠韧带的淋巴转移或远处转移;(7)剩余肝脏体积小于30%标准肝脏体积。符合以上任何一条的患者均判断为不可切除,其余患者为可切除。对于可切除的肿瘤,在根治性切除的原则下根据肿瘤大小、侵犯范围和手术风险评估规划手术方案,并计算剩余肝脏体积占标准肝脏体积的百分比,最终与实际手术方案做对比。
2.结果:通过三维重建图像对肿瘤进行Bismuth分型。22例患者中Ⅰ型4例、Ⅱ型4例、Ⅲa型5例、Ⅲb型4例、Ⅳ型5例。手术所见22例患者Bismuth分型为Ⅰ型4例、Ⅱ型4例、Ⅲa型4例、Ⅲb型4例、Ⅳ型6例。三维重建图像分型的准确率为95.5%(21/22)。
周围血管受累情况:周围血管受累判断的标准为血管受肿瘤压迫致管腔变形或血管被肿瘤包绕。从CT图像上判断,22例患者有7例肿瘤侵犯肝动脉,其中6例通过手术证实,肝动脉受累评估的灵敏度、特异性和准确率为85.7%、93.3%和90.1%。同时从CT图像上判断,22例患者有9例肿瘤侵犯门静脉,其中8例通过手术证实,门静脉受累评估的灵敏度、特异性和准确率分别为80.0%、91.7%和86.4%。
淋巴结转移判断的标准为CT图像上淋巴结直径大于10 mm、淋巴结肿大伴中央坏死或淋巴结静脉期明显强化密度高于肝实质。从CT图像上判断,22例患者有7例伴淋巴结转移,其中4例通过术后病理证实,淋巴结转移评估的灵敏度和特异性分别为57.1%和80.0%。同时从CT图像上判断,22例患者有3例伴远处转移,其中2例肝转移均被多排螺旋CT发现,而1例腹膜转移未被发现,远处转移评估的灵敏度和特异性为66.7%和94.7%。
从图像上判断,22例患者中可切除的有17例,不可切除的有5例,而实际手术中可切除的有14例,均达到根治性切除,不可切除的有8例。多排螺旋CT及三维重建图像对肝门部胆管癌可切除性评估的准确率为86.4%(19/22)。有3例患者从图像上判断为可切除而实际手术中不可切除,其原因为1例患者肿瘤侵犯胆管的程度被低估,图像上判断为Bismuth Ⅲa型实际为Bismuth Ⅳ型,并超出两侧胆管切离的极限点。1例患者肿瘤侵犯门静脉从图像上未被发现。另1例患者合并肠系膜上动脉旁淋巴结转移和腹膜转移从图像上未被发现。
对CT三维重建判断可切除的17例患者进行了手术规划。其中14例患者的手术方案与实际手术方案完全一致,另3例术中判断为无法切除。3例中1例因为门静脉包绕、1例因为腹膜远处转移、1例因为肿瘤侵犯双侧二级以上胆管,仅行姑息性手术和胆肠吻合内引流。手术规划的一致率为82.4%。
22例患者中14例行根治性切除。其中4例行单纯肝外胆管切除,1例联合右前叶肝切除,3例联合右半肝切除,3例联合左半肝切除,3例联合围肝门切除,根治性切除率为63.6%。其余8例患者无法行根治性切除,其中5例行姑息性切除、3例行剖腹探查。术后10例患者发生并发症,其中3例为胆漏、3例为腹腔感染、2例为胸腔积液、1例为肺部感染、1例为切口感染,均经保守治疗后痊愈。术后并发症发生率为45.5%。22例中10例患者联合肝切除,测定残肝体积为42.5%~82.5%。术后均无肝功能衰竭和围手术期死亡。
讨论
三维重建技术是CT图像的一种处理方式。其图像基于CT的横断面图像。CT图像的层距越小,三维重建图像的精确度和准确性也越高,64排螺旋CT的层距仅约1 mm,为三维重建技术提供了高质量的图像素材。本组22例患者均成功完成图像的三维重建。
三维重建技术的优势在于不但可以多角度、全方位、更直观地观察肿瘤与围肝门区胆管、血管的关系,而且同时可以从各个角度测量肿瘤的直径、肿瘤侵犯周围血管的长度、肿瘤包绕周围血管的角度,使以往的定性评估转变为定量评估,从而精确地对患者进行个体化的术前评估与手术规划,与精准外科的发展理念相符合。但是,术前评估也不应过分依赖三维重建。三维重建图像的准确性与完成重建的放射科医师的读片水平密切相关。如果CT读片上发生错误,则其结果也必然受到影响。所以,三维重建并不能提高可切除性评估的准确性,同时需要有经验的放射科医师来进行重建才能确保三维重建图像的准确性。
术前可切除性评估关键取决于外科医师的手术技术和放射科医师的读片能力,所以应在多学科会诊(MDT)模式下进行。三维重建技术在放射科医师精确读片的基础上,可以客观、全面、立体地显示肿瘤累及的范围和周围血管的关系,避免了外科医生仅凭二维图像在大脑中进行空间结构想象所产生的误差,有利于多学科会诊的开展。同时,三维重建图像较CT横断面图像更为直观、更易理解,有助于青年医师对于肝门部胆管癌可切除性评估与手术规划的理解,具有较高的教学价值。
本组患者在三维图像上进行虚拟手术确定根治性切除的安全边界,对不同的手术方案进行比较后选择最佳的方案。施行手术规划的17例手术方案,14例实际手术方案均相同,手术规划的一致率为82.4%。此外,三维重建技术可以为患者制定个体化的手术方案。
以本组1例BismuthⅢa型肝门部胆管癌患者为例,多排螺旋CT示肿瘤位于肝门胆管且累及右侧肝内胆管,三维重建图像清晰显示出肝门部解剖变异。该患者右后肝管汇入左肝管、左肝动脉起自肝固有动脉而右肝动脉起自肠系膜上动脉、门静脉右前支起自门静脉左支,肿瘤累及右前肝管与门静脉右前支,但未累及右后肝管与其它血管。常规的Bismuth Ⅲa型肝门部胆管癌,需行右半肝切除,但由于患者存在解剖变异,右后肝管并未受肿瘤侵犯,故右后肝管对应的右后叶肝脏可以保留,仅需行右前叶肝脏切除。这样既可以保证根治切除肿瘤,又可以最大程度地保留正常肝脏。术中所见与术前评估和手术规划一致,术后病理示切缘阴性,无肝功能不全等并发症,术后2周康复出院。
通过术前合理的手术规划,预先了解患者围肝门部胆管、血管的解剖变异和术中可能出现的情况,减少了术中意外损伤胆管和血管的可能性,避免了术中探查的盲目性,进而提高了手术的安全性。同时,通过三维重建技术可以准确的测定肝脏体积和残肝体积,可有效预防术后肝功能衰竭的发生,确保了肝门部胆管癌手术的安全性。文献报道正常肝脏仅需残肝体积大于20%即可维持正常肝功能。但是肝门部胆管癌患者多存在梗阻性黄疸,一般建议残肝体积大于40%。本组10例患者合并肝切除,残肝体积为42.5%一82.5%,术后无肝功能衰竭和围手术期死亡。
总而言之,多排螺旋CT三维重建技术可以更直观、准确评估肝门部胆管癌的可切除性、制定个体化的手术方案、提高手术的安全性,具有一定的临床应用价值。

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发表于 2017-2-8 17:26 | 显示全部楼层
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